„Pani doktor, czy jest jakiś cudowny lek na sen?” – zapytała mnie ostatnio pacjentka, osoba młoda, a już od kilku lat zmagająca się z bezsennością oraz depresją. Po zebraniu dokładnego wywiadu lekarskiego dowiedziałam się, że pacjentka:
- wstaje o różnych porach, niekiedy nawet po południu;
- wieczorem i w nocy często intensywnie się uczy;
- przed położeniem się spać i w łóżku korzysta ze smartfona, czyta i przegląda portale społecznościowe;
- po zgaszeniu światła leży w łóżku od 1 do kilku godzin czekając na sen, w tym czasie przychodzą jej do głowy przykre i lękowe myśli, odczuwa wtedy niepokój, a niekiedy szybkie bicie serca;
- często się martwi, zarówno w dzień, jak i w nocy, jak problemy ze snem wpłyną na jej naukę i czy zda wszystkie egzaminy;
- w ciągu dnia codziennie ucina sobie przynajmniej 2 godzinną drzemkę.
Pacjentka zadając mi to pytanie uśmiechnęła się do siebie i sama sobie odpowiedziała, że widzi konieczność pracy nad snem i rozumie, że bez tego nawet cudowna tabletka nie pomoże.
Lekarze zajmujący się medycyną snu od dawna wiedzą, że same leki nie wyleczą pacjenta z bezsenności. Konieczna jest zmiana tych nawyków, które utrwalają problemy ze snem (czyli zmiana behawioralna) oraz zmiana myślenia o tej chorobie (czyli zmiana poznawcza). Na te potrzeby odpowiada terapia poznawczo-behawioralna bezsenności (Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia, CBT-I). W tej terapii pacjent koncentruje się na usuwaniu czynników utrwalających problemy ze snem i dzięki temu przerywa błędne koła bezsenności.
Dobra skuteczność CBT-I w leczeniu bezsenności, i to zarówno tej występującej samoistnie, jak i współwystępującej z różnymi zaburzeniami psychicznymi lub somatycznymi, została potwierdzona w setkach badań. Wiemy, że CBT-I jest równie skuteczna jak stosowanie leków nasennych w krótkotrwałym leczeniu, ale ma tę przewagę, że efekty, które wypracował pacjent, utrzymują się dłużej. Dlatego w 2017 roku Europejskie Towarzystwo Badań nad Snem opracowało wytyczne leczenia bezsenności, które mówią jasno, że to CBT-I jest pierwszoplanowym leczeniem bezsenności u osób dorosłych w każdym wieku, zaś leczenie farmakologiczne (lekami) jest zalecane wtedy, gdy terapia jest niedostępna lub pacjent ją przeszedł, ale efekty nie są wystarczające. Zatem każdy pacjent zmagający się z bezsennością powinien znać, i oczywiście stosować, zalecenia CBT-I. Ta terapia jest krótkoterminowa i w dużej mierze bazuje na psychoedukacji, dlatego dobrze sprawdzają się też poradniki do samodzielnej pracy, a nawet broszury informacyjne.
Wróćmy więc do pytania postawionego w tytule: dlaczego to właśnie terapia stała się pierwszoplanowym leczeniem bezsenności?
Ponieważ zajmuje się wszystkim tym, co jest potrzebne do przywrócenia prawidłowego snu:
- wzmacnia oba procesy regulujące sen;
- obniża poziom wzbudzenia i dzięki temu działa na przyczyny bezsenności;
- usuwa czynniki utrwalające bezsenność;
- przerywa na wielu poziomach błędne koła bezsenności.
Ta terapia została tak skomponowana, aby wykorzystywać różne techniki, które wzajemnie się uzupełniają i oddziaływują na różne aspekty bezsenności. Dzięki temu każdy pacjent ma szansę wypróbowania różnych sposobów radzenia sobie z bezsennością, a efekty niejako się sumują dając upragniony efekt końcowy, czyli poprawę snu.
Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności obejmuje:
- Terapię poznawczą – pozwala ona skorygować błędne przekonania na temat snu i bezsenności oraz zmniejszyć poziom zamartwiania. Dysfunkcjonalne przekonania na temat objawów i konsekwencji bezsenności powodują lęk, narastanie wzbudzenia fizjologicznego i dalsze zaburzenia snu. Dzięki zmianie w myśleniu pacjent przerywa to błędne koło i zwalcza przyczyny bezsenności.
- Techniki behawioralne – mają na celu zmianę zachowań i nawyków związanych ze snem oraz pozwalają na rozwinięcie bardziej przydatnych strategii radzenia sobie z bezsennością:
- Metoda kontroli bodźców – pomaga przywrócić na nowo skojarzenie łóżka i sypialni z sennością oraz osłabić skojarzenia sypialni z czuwaniem i zachowaniami związanymi z aktywnością. Dzięki tej metodzie pacjenci odzyskują senność na widok łóżka i znowu udaje im się szybko w nim zasypiać.
- Ograniczenie pór snu – metoda polegająca na dostosowaniu czasu spędzanego w łóżku do czasu rzeczywistego snu. Ta metoda pozwala pacjentom znowu odczuwać senność. Pacjenci z bezsennością typowo nie czują senności, więc moment, w którym podczas terapii senność zaczyna im wracać jest związany z ogromną radością i ulgą. Ta metoda daje możliwość pogłębienia snu, który wreszcie przestaje być płytki i pofragmentowany, a zaczyna być prawdziwym, głębokim snem. Metoda wzmacnia oba naturalne mechanizmy regulujące sen.
- Zasady higieny snu. Niewłaściwa higiena snu nasila już istniejącą bezsenność oraz utrudnia proces leczenia. Przestrzeganie właściwej higieny snu ogranicza zachowania zakłócające sen oraz wzmacnia procesy leżące u podstaw regulacji snu.
- Trening relaksacji – pomaga obniżyć nadmierny poziom wzbudzenia, a więc działa na przyczyny bezsenności.
Podsumowując, wiele leków znajduje zastosowanie w leczeniu bezsenności, ale bez przerwania napędzających ją błędnych kół i bez usunięcia czynników utrwalających, nie należy oczekiwać efektu „cudownej tabletki” i trwałej poprawy snu. Dlatego warto, aby każdy pacjent zmagający się z tą chorobą znał i stosował zalecenia CBT-I.
Autorka:
dr n. med. Ewa Walacik-Ufnal